FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANEXO Nº 10

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

I.              DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO	APELLIDO MATERNO	NOMBRES

Nº de DNI	FECHA DE NACIMIENTO			LUGAR DE NACIMIENTO
	DIA	MES	AÑO	DISTRITO	PROVINCIA	REGIÓN

DIRECCION COMPLETA	TELEFONO FIJO

                                                                  

TELÉFONO CELULAR	CORREO ELECTRÓNICO

   

SEXO				IDIOMA (S)
FEMENINO		MASCULINO

Nivel	Centro de Estudios	Especialidad	Año Inicio	Año Fin	Fecha de Extensión del Título (Mes/Año)	Ciudad/ País
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
TÍTULO TÉCNICO

II.            DATOS  LABORALES:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA	CÓDIGO MODULAR	TELEFONO

DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA	DISTRITO	UGEL

SITUACIÓN LABORAL				TIEMPO DE SERVICIO	NIVEL MAGISTERIAL
NOMBRADO (A)		CONTRATADO (A)

  

CARGO QUE DESEMPEÑA:
NIVEL		GRADO Y SECCIÓN

DNI	FIRMA FECHA: ……………………